ヒューマンエラーのタイプ分類(その1)(実行段階か計画段階か)


 

まずは、ヒューマンエラーの種類(タイプ)分類を実行段階で発生するものと計画段階で発生するものの2つに分類してみる。

 

1. 実行の失敗(スリップ及びラプスが該当。)(無意識的)

 

2. 計画の失敗(ミステイクが該当。)(意識的)

 

(1)スリップとは、計画(ルール)自体は正しかったが実行の段階で失敗してしまったもの(ボタンの押し間違い等)

   【アクションとして現れたもの。】

(2)ラプスとは、 実行の途中で計画(ルール)自体を忘れてしまったもの。

 (ある計画を実行しようとしたとき、別の指示があり、本来の実行を忘れてしまった。等)

   【アクションに現れなかったもの。】

 

(3)ミステイクとは、正しく実行はできたが計画自体が間違っていたものである。
(危険物質であるという認識がなく、通常通りの処置を行ってしまった。等)

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★まとめると以下のようになる。

 

計画  |   実行          |  結果

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正しい  |  失敗(アクションあり) |エラー:スリップ

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正しい  | 失敗(アクションなし)   |エラー:ラプス

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失敗・誤り |  正しい          |エラー:ミステイク

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(1)スリップは計画の正しさを意識せず、行動だけがルーチン化されているものである。

  注意の間違い

  強い習慣の侵入

  割り込みに続く度忘れ

  誤認識

  行為の干渉によるエラー 等

 すなわち、注意を向ける量が低下し、ボーッとしていたためにおきてしまう。

 

<スリップの対策>

 

・指差呼称(作業対象に指を差して対象を確定し、作業後にその内容を声に発した確認するもの)

 

(2)ラプスはアクションとして現れたスリップと比較し、

  記憶の間違い

  意図の度忘れ

  計画した行為のステップを抜かす

  前にした行為を忘れる 等

 忘れてしまいアクションが起きなかったエラーを定義する。

<ラプスの対策>

 

・忘れないようにこまめにメモを取る

 

・移動先に必要なものは必ず目に付くところにまとめておいておく

 

(3)ミステイクは

 

1)ベテランであるが故の失敗と

2)知識・経験の欠乏による失敗に分類することができる。

・前者は、

偏りのある確認、自信過剰など、

蓄積された知識・経験が解決方法を固定してしまい、状況に即した正しい方法を導くことができなくなるものであり、

ベテランによく見られるエラーである。

 

・後者は

   作業記憶の制約

   不十分な理解 等、

知識と経験自体が乏しいために元々の解決方法を知らなかったり、

誰もが経験したことの無い状況に陥ってしまい正しい解決に導くことができなかったりしたために起こってしまうものである。

これは初心者またはベテランでもこれまで経験していない全く初めての状態に陥ったときにおかしてしまうエラーと考えることができる。

 

<ミステイクに対する対策>

 

即効性のある教育訓練方法がないが、

 

・知識や経験の少ない若手職員には適正な判断をするための知識の教育を施す。

 

・知識・経験の豊富なベテラン職員には、過去の経験等から解決方法を固執させないための柔軟な判断力を養うために
様々な事例等を用いた教育を行っていく。

 

出典

 

http://www.fdma.go.jp/html/new/pdf/161129_kentou/2-2.pdfを参考にさせていただきました。

 

bousicom

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